공  적  조  서

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추천훈격: ex) 서초구청장상, 교육장상 중 선택       부문: ex) 분야별 시상, 우수봉사자 및 단체 중 선택

(1) 성 명
(2) 생 년 월 일								(3) 군번(군인의 경우)
(4) 연락처	(연락가능한 번호 반드시 기재)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간(수공기간)
		00년 00개월
(11) 공적요지 (60자 내외)
(12) 추천훈격		(13) 추천순위
조 사 자
(14) 소 속		(15) 직 위
(16) 직 급		(17) 성 명
(18) 연 락 처	(사무실) (휴대폰)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2016 년 월 일 추천자 직위 성명 (서명 또는 인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거포상기록(훈장,포장,표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
※ 내용이 초과할 경우 다음 장에 이어서 작성

(28)  공  적  사  항

※ 공적 조서 작성 시 유의사항

1. 심사기준에 따라서 공적의 내용을 잘 이해할 수 있도록 작성해 주세요.

․  지속가능한 변화에 기여: 추천후보자/단체의 활동이 지역사회에 의미 있고 지속가능한 변화를 가져왔는가?

․  주민 성장에 기여: 추천후보자/단체의 봉사활동이 함께 참여한 주민들에게 바람직한 영향을 주었는가?

․  확장가능성: 추천후보자/단체의 봉사활동이 모범이 되어 확산 및 발전 가능성이 있는가?

․  창의성: 추천후보자/단체의 봉사활동이 지역사회 문제 해결을 위한 참신하고 창의적인 활동이었는가?

2. 공적으로 추천하고자 하는 활동들의 활동기간을 각각 명시해 주세요.

3. 과거 포상 기록은 최근 3년 이내의 수상 경력을 정확하게 명시하여 주세요.

4. 「공적개요」는 추천후보자의 전 공적을 한눈에 알아볼 수 있도록 주요 공적을 개조식으로 압축하여 기재해 주세요.

5. 「공적내용」은 추천후보자의 입장이 아닌 추천자의 입장에서 객관적으로 주요한 공적 내용별로 중복되지 않도록 작성해 주세요.

사진첨부(2~3장)

공적개요서

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연번	소속	직위 (직급)	성명 (한자)	성별	연령	공적기간	공 적 개 요

개인정보 제공 및 이용에 관한 동의서

❏ 본인은 2016 서초V페스티벌 우수봉사자 및 관리자 표창과 관련하여 성명, 주민등록번호 등 본인의 개인정보를 아래와 같이 활용하는 것에 대해 동의합니다.

1. 2016 서초V페스티벌 우수봉사자 및 관리자 표창 추천에 필요한 성명, 주민등록번호 등 개인정보를 개인정보보호법 제15조1항1호 및 제24조1항1호에 의거 서초구 및 서초구자원봉사센터에 제공

2. 2016 서초V페스티벌 우수봉사자 및 관리자 표창 추천 및 공적 심의하기 위하여 개인정보보호법 제17조1항1호에 의거 개인정보(성명, 주민등록번호 등)를 서초구 및 서초구자원봉사센터에 제공

3. 서초구자원봉사센터 및 언론보도에 본인의 자원봉사 주요공적 공개

❏ 기 타

○ 정보제공 목적 : 2016 서초V페스티벌 우수봉사자 및 관리자 추천

○ 동의서 유효기간 : 2016 서초V페스티벌 우수봉사자 및 관리자 표창

대상자 추천일로부터 6개월

	년 월 일
동의인	(서명 또는 인)

서초구자원봉사센터장  귀하